2010年公卫医师实践技能辅导资料:胸部视诊
http://www.zy-yj.com 2012-02-01 21:18   来源: 未知  
  

 胸部视诊主要内容包括胸部体表标志、胸壁、胸廓、乳房和呼吸运动等,检查目的为了解被检查者胸部正常的生理状态和发现异常病理变化。

  1.胸部体表标志:为标记胸廓内各脏器的轮廓和位置、体格检查时异常征象的部位和范围,常须借助胸廓上的自然标志和人为划定的垂直线来表示和记载,以明确反映和记录胸廓内脏器各部分在体表上的投影。

  (1)胸部主要自然陷窝:①腋窝(左、右):为上肢内侧与胸外侧壁相连的凹陷部;②胸骨上窝:为胸骨柄上方的凹陷部,正常气管位于其后;③锁骨上窝(左、右):为锁骨上方的凹陷部,相当于两肺上叶肺尖的上部;④锁骨下窝(左、右):为锁骨下方的凹陷部,下界为第3肋骨下缘,相当于两肺上叶肺尖的下部。

  (2)胸部主要骨骼标志:

  ①胸骨上切迹:位于胸骨柄上方,正常情况下气管位于切迹正中。②胸骨柄:位于胸骨上端,呈六角形的骨块,其上部两侧与左右锁骨的胸骨端连接,下部与胸骨体相连。③胸骨角:胸骨体与胸骨柄的连接处所形成的微向前突起的角,位于胸骨上切迹下5cm左右。其两侧与左、右第2肋软骨相连接,通常以此作为标记,是计数前胸壁上的肋骨和肋间隙顺序的主要标志。气管分叉、第5胸椎水平、上下纵隔交界,均位于胸骨角的水平。④肋骨及肋间隙:肋骨有12对,于背部与相应的胸椎连接,肋骨由后上方向前下方倾斜。第1~7肋骨在前胸部与各自的肋软骨相连后,再与胸骨相连;第8~10肋前端借肋软骨与上位的肋软骨相连,形成肋弓;第1~10对肋骨构成胸廓的骨性支架。第11、12肋不与胸骨相连,其前端为游离缘,称为浮肋。第1对肋骨前部由于与锁骨重叠,常无法触及,其余肋骨均可在胸壁上触及。两个肋骨之间的空隙称为肪问隙,是胸廓脏器病变在体表的水平位置的标记。第1肋骨下的间隙为第l肋间隙,第2肋骨下的间隙为第2肋间隙,以此类推。⑤剑突:为胸骨体下端的突出部分,呈三角形,其底部与胸骨体连接。⑥腹上角;两侧肋弓在胸骨下端汇合处所形成的夹角,又称为胸骨下角,相当于横膈的穹隆部。正常约70~110度,体型瘦长者角度较小,矮胖者角度较大,深吸气时可稍增宽。其后为肝脏左叶、胃、胰腺等脏器的区域。⑦肩胛骨:位于后胸壁第2~8肋骨之间,肩胛冈及肩峰均易触及,肩胛骨最下端称为肩胛下角。被检查者取直立位、两手自然下垂时,肩胛下角平第7肋骨或第8肋骨水平,或相当于第8胸椎水平,是后胸部计数肋骨的标志。⑧肋脊角:为第12肋骨与脊柱形成的夹角,其前为肾脏、输尿管上端所在的区域。⑨脊柱棘突:为背部后正中线的标志。第7颈椎棘突最为突出,低头时更加明湿,为背部颈、胸交界部的骨性标志,其下即为第1胸椎棘突。临床上以此作为标志来计数胸椎棘突或胸椎。

  (3)胸部主要垂直线标志:①前正中线:通过胸骨中央的垂直线;②锁骨中线:通过锁骨的胸骨端与肩峰端的中点向下的、垂直线,即通过锁骨中点的垂直线,成年男性和儿童此线一般通过乳头;③胸骨线:胸骨边缘与前正中线平行的垂直线;④胸骨旁线:胸骨线与锁骨中线中间的垂直线;⑤腋前线:通过腋窝前皱襞沿前侧胸壁向下的垂直线;⑥腋后线:通过腋窝后皱襞沿后侧胸壁向下的垂直线;⑦腋中线:腋前线与腋后线等距离的平行线,即通过腋窝顶点的垂直线;⑧肩胛线:上肢自然下垂时,通过肩胛下角所作的垂直线;⑨后正中线:通过脊椎棘突所作的垂直线,或沿脊柱正中下行的垂直线。

  胸部体表横的标志,通常前胸壁以肋间隙,背部以胸椎棘突、肋间隙为标志。纵的标志则以人为划定的垂直线内、外多少厘米来表示。通过胸部纵横的标界及分区,可明确胸腔内脏器的位置以及阳性体征的部位、大小及范围。

  2.胸廓

  胸廓由12个胸椎、12对肋、胸骨和它们之间的连接共同构成,有一定的弹性和活动性,具有支持、保护胸腔及腹腔器官的作用,并参与呼吸运动。

  (1)正常胸廓:两侧基本对称,呈椭圆形,两肩在同一水平。成年人胸廓的前后径较左右径短,两者之比约为1:1.5;小儿和老年人前后径略小于或等于左右径,呈圆柱形。

  (2)胸廓异常: ①扁平胸:胸廓扁平,前后径不到左右径的一半;肋骨的倾斜度增加,肋下缘较低,腹上角呈锐角;颈部细长,锁骨突出,锁骨上、下窝凹,陷明显;多见于瘦长体型者,也可见于慢性消耗性疾病,如肺结核等。②桶状胸:前后径等于或大于左右径,呈圆桶状;肋骨的倾斜度减小几乎呈水平位,肋间隙增宽,有时饱满;锁骨上、下窝展平或突出,颈短肩高;腹上角增大呈钝角;常见于慢性阻塞性肺气肿及支气管哮喘发作时,由两肺过度充气、肺体积增大所致;亦可见于一部分老年人及矮胖体型者。③佝偻病胸;又称“鸡胸”,为佝偻病所致的胸部改变,多见于儿童。胸骨特征为胸骨下部显著前凸,两侧肋骨凹陷,胸廓前后径增大而左右径缩小,胸廓上下径较短,形似鸡胸而得名;有时肋骨与肋软骨交接处增厚隆起呈圆珠状,在胸骨两侧排列成串珠状,称为佝偻病串珠;前胸下部膈肌附着处,因肋软骨长期受膈肌牵拉可向内凹陷,而下部肋缘则外翻形成一水平状深沟,称为肋膈沟;若胸骨剑突处显著内陷,有时连同依附的肋软骨一起内陷,形似漏斗,称为漏斗胸。4④胸廓r侧或局限性变形:一侧胸廓膨隆多伴有肋间隙增宽,若同时有呼吸运动受限,气管、心脏向健侧移位者,见于一侧大量胸腔积液、气胸、液气胸、胸内巨大肿物等;局限性胸壁隆起见予心脏肥大、大量心包积液、主动脉瘤、胸内或胸壁肿瘤、胸壁炎症、皮下气肿等;一侧或局限性胸廓凹陷多见于肺不张、肺萎缩、肺纤维化、广泛胸膜增厚粘连、肺叶切除术后等。⑤脊柱畸形所引?起的胸廓变形:脊柱前凸多发生在腰椎,对胸廓外形无影响;脊柱后凸畸形(驼背)多发生在胸椎,胸椎向后凸起,胸廓上下径缩短,肋骨靠拢,胸骨向内牵拉,常见于胸椎结核、老年人、骨质软化症者;脊椎侧凸畸形时,外凸侧肩高、肋间隙增宽,对侧肋间隙变窄,见于胸椎疾患、长期姿势不正确或发育畸形者;上述各种情况均可导致胸腔内器官移位,严重者可引起呼吸、循环功能障碍。